社会办医：政策还在拖后腿

上海市卫生研究中心的专家们对社会办医的调研，是受国家卫生计生委规划与信息司委托，旨在通过调研总结发展社会办医的有益经验，提炼社会办医典型模式，并提出鼓励和促进我国社会办医发展的政策建议。调研期间，课题组系统梳理了国家和地方鼓励社会办医发展的相关政策，先后到上海、苏州、温州三个典型城市开展现场调研，并多次召开不同层面的专家咨询会和座谈会，最终形成了《鼓励社会资本办医模式研究课题研究报告》。
个案
社会办医三城记
上海非营利性民办医疗机构不足5。总体上看，上海、苏州和温州三个城市民办医疗机构的结构与全国较为类似，均以门诊部、诊所及其他“小微型”为主，且营利性民办医疗机构占多数。以上海为例，2012年1605家民办医疗机构中，营利性民办医疗机构有1529家，占95.3；非营利性民办医疗机构有76家，仅占4.7。
但三个城市社会办医发展有各自的特色。上海的社会办医完全未涉足社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心/站、村卫生室。其他两个城市社区卫生领域均有少量社会办医进入。苏州的民办医院在民办医疗机构中占比最高（12.1），民办医院占全市医院总数的比例高达65.6；温州次之，上海最低，说明作为我国主要医学中心城市之一的上海，社会办医的发展空间相对较小。温州的社会办医总数最多，社区卫生服务站和村卫生室中社会办医比例也最高，分别为12.8、15.7。
苏州民办医院床位数占比高达32.8。三个城市中，上海的民办医疗机构床位占比最低，为7.7，低于全国平均水平；苏州民办医疗机构床位占比最高，已达21.8，民办医院床位数占医院总床位数占比高达32.8；温州，民办医院床位数占医院总床位数占比为15.4。说明苏州、温州两市民办医疗机构特别是民办医院规模相对较大。
温州民办机构对政策理解程度较深。上海一方面，鼓励社会资本进入康复、老年护理、精神、产科、儿科等资源紧缺领域，弥补这些领域基本医疗服务供给的不足；另一方面，以市场化、国际化、集约化为导向，大力发展高端医疗服务。其中将打造国际医学园区作为医改战略举措之一，是上海市在鼓励社会资本办医方面的管理创新。
苏州市先后引进了苏州九龙医院、苏州明基医院等中外合资医院和理想眼科医院等一批规模较大的优质民办医院，多元化办医格局已基本形成。
对温州康宁医院、温州和平整形医院等多家民办医院的调研发现，温州市民办医疗机构负责人对相关政策理解程度普遍较深，对本市鼓励社会资本办医发展政策表示认同。
印象
规模效益普遍较差
办医规模较小。民办医院、基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和卫生院）、其他医疗机构（包括门诊部和护理站）床位数占全国医院、基层医疗机构和其他医疗机构床位总数的比例分别为14.0、3.4和56.1（而机构数的构成比分别为42.2、39.1和81.8），说明与公立医疗机构相比，其规模普遍偏小。从按床位数分组的医院数量构成情况来看，在0~49张床位组中，民办医院占到63.6；而在800张床位及以上组中，民办医院的比例微乎其微。从民办医院内部构成情况来看，100张床位以下的民办医院占全国民办医院总数的比例高达86。民办医疗机构规模效益普遍较差，运行成本相对较高，这一点与近年来全国公立医疗机构（主要是公立医院）规模普遍不合理扩张形成鲜明对照。
人力资源匮乏。相对于机构数构成比而言，各类民办医疗机构的人员构成比也明显偏低。民办医院、基层医疗机构和其他医疗机构卫生人员数，占全国医院、基层医疗机构和其他医疗机构卫生人员总数的比例仅分别为13.3、27.8和1.4，民办医疗机构医师、护士等各类卫生人员数仅占全国卫生人员总数的11~18，说明与各类公立医疗机构相比，民办医疗机构人员配置水平明显偏低。从各类卫技人员构成情况看，民办医疗机构执业（助理）医师比例明显高于公立医院。但与此同时，医护比“倒挂”问题相对于公立医疗机构而言更为严重，护士严重匮乏，其他卫技人员数比例也低于公立医院。
市场份额偏低。2012年，全国民办医院完成总诊疗人次数25295.3万人次，接受入院人数1396.3万人，与公立医院相比均相差一个数据级，分别占全国医院完成总诊疗人次数和接受入院人数的10.0和11.0，与国发〔2012〕11号文件提出的社会办医服务量占比达到的目标相差较远。而与此同时，2012年全国民办医院床位使用率仅为63.2，远低于公立医院的94.2，说明民办医院总体上处于“吃不饱”的状态，市场份额和竞争力与公立医院相比明显要低。
中心城市社会办医滞后。在北京、上海、广州等我国几个主要的医学中心城市，由于公立医疗机构的设置数量多、技术力量较为雄厚，较大程度挤压了社会资本办医的空间，社会办医发展普遍较弱。另外，中西部地区社会办医发展相对滞后。除民族医院中西部地区分布较多以外，综合医院、中医医院、中西医结合医院和专科医院等均以东部地区分布居多，特别是护理院比例，东部地区分布比例高达90.6。
深度
晒一晒政策短板
外资投资额设置欠合理
相关政策规定，我国中外合资合作医疗机构投资总额不得低于2000万元人民币，港澳资本投资举办合资合作医疗机构投资总额不得低于1000万元人民币。2013年我国成立中国（上海）自由贸易试验区，试验区内允许设立外商独资医疗机构，上海市政府提出的外商独资医疗机构最低投资额度仍为2000万元。而从国际上看，高端医疗机构多为从诊所开始起步逐步发展为连锁机构，而目前的资金额度要求远远超出小型诊所开办所需资金，实际是鼓励外商独资举办大型医疗机构。
税收优惠有名无实
尽管我国对非营利性医疗机构给予多方面的税收优惠政策，而由于对非营利性民办医疗机构资产所有权方面问题，大多数民办医疗机构注册为营利性医疗机构，实际上享受不到这些税收优惠。近年来，国家提出对营利性医疗机构免征营业税，但仍需按规定缴纳企业所得税，且3年期满后还需缴纳房产税、城镇土地使用税和车船使用税，其他税种、税率等同于企业。另外，国家规定科研和教学用品的进口医疗器械可免征进口关税及增值税，由于绝大多数民办医疗机构不是学校附属医院，因此也享受不到。
公立和民办非营利性机构待遇差别明显。同为社会事业类机构，非营利性民办医疗机构与公立医疗机构相比存在明显的差别待遇，包括不享受事业单位待遇，不享受政府财政补助，职工的社会保障待遇也存在明显差距。另外调研发现，民办医疗机构使用发票是税务局发票（公立医院使用的是财政局发票），外地病人无法回当地报销，导致其病源减少甚至出现纠纷。
有些政策自我打架
在机构审批方面，存在“循环审批”的情况。一些地方的民办医疗机构反映，申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准，而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证。
在医疗技术准入方面，一些地方的民办医疗机构反映，新申报开展一项医疗技术时，卫生部门会要求该技术已经开展一定的例数，以证明其具备医疗技术应用的能力；但对于计划新开展的医疗技术，医疗机构往往还没有开展应用，更不用说达到相应的例数标准。国家规定在医疗技术准入方面民办、公立医疗机构同等对待，但由于我国医疗技术实行分类管理，许多医疗技术的应用会有医疗机构等级方面的要求，但在很多地方，民办医疗机构并未评级，医疗技术准入面临事实障碍。
不同省份之间部分诊疗服务执业许可不能互认。调研发现，按照《母婴保健法》的要求，只有取得《母婴保健技术合格证》者方可提供母婴保健服务，该证书由省级卫生部门核发，每两年考核一次，且不同省份之间不能通用。对于外地卫生人员比例较高的社会医疗机构而言，从外省市引进的妇产科医师短期内无法取得本省市的《母婴保健技术合格证》，导致其无法合法提供母婴保健服务问题。
政策依据和标准含糊
政策表述含糊，2000年5月发布的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》中多处使用“参照有关规定执行”、“有关部门”的表述，致使很多境外资本需花费很长时间才搞清楚要具体遵守哪些规定，需要去哪些部门办理。而在2012年5月原卫生部发布的《中外合资、合作医疗机构管理办法（修订征求意见稿）》中，这些表述仍未加以明确。类似的问题在很多社会办医相关政策文件中广泛存在。
政策太过原则性，缺乏具体规定，导致政策执行中行政自由裁量权过大。例如，《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，尽管政策框架很全面，提出的鼓励社会办医发展政策不少，但很多都是原则性表述。例如文件提出“逐步增加政府采购的类别和数量”，但具体增加采购的类别以及数量比例均没有量化规定；又如提出“逐步取消对境外资本的股权比例限制”，对取消的时限未作出要求。这样设计政策的出发点可能是为了提高政策在不同地区的适应性，但却也在很大程度上为地方提供了规避责任的理由，很难得到落实。
与社会办医关系密切的商业健康保险发展政策仍不明朗。社会办医发展特别是高端医疗机构的发展需要商业健康保险的支持。尽管国家医改总体方案和社会办医相关文件中多次提到要发展商业健康保险，《国务院关于印发中国（上海）自由贸易试验区总体方案的通知》文件也提出允许设立外商独资健康保健机构，但到目前为止仍未见具体政策出台。
社会办医现实空间未增反减
国家和很多地方政策文件里都提出要控制公立医院数量和规模，将民办医疗机构统一纳入规划并给予合理的发展空间，要在调整和新增医疗卫生资源时优先考虑由社会资本举办等等。但实际上新一轮医改以来各地公立医疗机构特别是城市大医院仍普遍快速扩张，加上大医院功能定位未得到有效落实，服务领域和范围从普通病、常见病到疑难杂症，从基本医疗到特需医疗“通吃”，社会办医空间不但没有拓展，反而更加受到挤占。
待遇政策执行缺乏约束
按照国家近年来的有关政策规定，社会办医在医保定点、政府购买服务、技术准入、职称评审、学术环境等享受和公立医疗机构同等待遇，但由于政策执行情况难以监督，民办医疗机构及其人员实际上难以享受到。例如在技术职称评定方面，调研发现，评委专家往往多来自公立医疗机构，民办医疗机构卫生技术人员在评定中明显处于劣势；在学术地位方面，不少地方民办医疗机构引进的高级专家均反映，离开公立医疗机构到社会医疗机构后，其学会中的职务很快就失去。
建议
政策力戒粗疏落实应有督导
合理选择发展模式。在经济较为发达、社会资本较为雄厚、公立医疗服务体系较为完善的地区，主要是鼓励社会资本举办提供营利性的非基本医疗服务或高端医疗服务的民办医疗机构，这时候可选择有丰富办医经验的境内外优秀社会资本，让社会办医独立发展，与公立医疗机构形成错位竞争、优势互补的格局。而在医疗资源配置水平一般或紧缺的地区，则应主要着眼于更好地满足居民基本医疗服务需求，鼓励社会资本举办非营利性社会办医机构，增加基本医疗服务供给；或通过社会资本参与经营管理，改善公立医疗机构的服务绩效。
明确公立医疗机构定位。一是剥离公立医疗机构的特需服务，取消其自主定价，让公立医疗机构真正专注于基本医疗服务提供。考虑到学术界对基本医疗服务的界定存在争议，可将由政府定价、社会医疗保险支付、按政府所定规则提供和接受服务的医疗服务项目和产品定义为基本医疗服务。公立医院只能在此框架下设立专家门诊和等级病房，实行分级定价。二是各地要按区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制公立医院的数量和规模，避免公立医院的无序扩张。政府更不能因盲目追求政绩而大肆兴办大规模的公立医疗机构。只有这样，才能为社会办医发展腾出空间。
完善分类管理政策。目前我国非营利性民办医疗机构属于民办非企业单位，在所有权、投资回报、收入分配等多方面受到现行法律和制度的限制，很难健康发展。建议这方面可借鉴温州市的做法，将非营利性民办医疗机构按民办事业单位由民政部门登记，赋予投资人财产左右权和支配权；在建设项目规费减免方面享有与公立医疗机构同等的待遇，对其缴纳的税费地方所得部分由财政予以适当返还；同时对非营利性民办医疗机构歇业，对举办者给予不超过资产增值部分10的一次性奖励。
强化政策执行督导考评。应自上而下地强化政策执行情况的督导和考核评估，并鼓励地方政府积极探索和创新，使各项鼓励社会办医发展的政策真正落实。