关于《推进公立中医医院综合改革的实施意见》的几点思考

文件的发布，给我们传达了这样一个信息：公立中医医院的综合改革进入了攻坚克难的关键时期，要全面综合深入的改革才能达到预期的目标。
一、这是一个较好的文件，有新亮点、新政策和新提法。
例如，1、“充分考虑中医医院和中医药服务特点，实行差别化的中医药改革政策措施。”2、“突破制约中医药特色优势发挥的政策障碍”。3、“公立中医医院床位数可以按照每千常住人口0.55张配置”。4、“鼓励举办只提供传统中医药服务的中医门诊部和中医诊所，医疗机构设置规划和区域卫生发展规划对这两类机构不作布局限制，取消具体数量和地点限制”。5、“有条件的地区，可以积极协调有关部门探索开展针灸、治疗性推拿等中医非药物疗法财政补贴试点工作，对中医药服务人次、中医药住院床日、中药饮片处方进行补助”。6、“建立公立中医医院绩效评价指标体系”。7、“以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病为突破口，同步开展中医药诊疗慢性病分级诊疗试点工作”等等。
二、关于中医医疗服务价格问题，是中医医院在医改中必须解决的一个关键问题，如不解决，将会限制阻滞全国中医医院的可持续发展，迫使中医医院放弃中医特色转而采用西医疗法。文件中提出“合理提高中医医疗服务价格，充分体现中医药人员技术劳务价值……探索建立中医医疗服务价格动态调整机制，进一步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。”这是很及时的。现实中医疗价格的制定和调整是由中央和地方发改委主管的，卫生部门管不了。笔者担心可能会出现一种“说了的不能做，能做的不说”的结果。目前中医医疗价格调整只有几个省市有所进展，整体上并无松动。笔者建议：第一，这种提法和要求最好上升到国务院或者国家发改委的文件里去。第二，我们要注意策略。物价是全社会非常敏感的热点问题，政府极慎重。我们尽量不用“提高”“调整”的提法，而用“改革中医药服务价格，体现中医技术价值”的提法。在具体改革和操作中，要说明道理：由于长期以来中医定价太低，欠账太多，这次主要是提高和调整的问题；而大型设备和多数检查则是在医改中要降低收费的问题，要“劫大型设备检查之富，济中医收费过低之贫”，这样有涨有落，政府和群众就能接受了。

    第三，要将那些中医常用的、有特色的疗效好的疗法的低价格调上去，要将少数我们在临床上很少使用的、或是属于养生保健的项目主动放弃，改为自费项目，这样在中医自身的诊疗项目中，也是有升有降的，这样社会和主管物价的发改委就较能接受了。
四、关于中医院的分级诊疗问题要慎重。分级诊疗是解决困扰中国“看病难”的重要出路。导致目前的“看病难”，一是优质医疗资源都聚集在三甲医院；二是公立医院垄断了医疗市场；三是农村和基层的医疗机构已经“失能”“失守”，四是医保给付制度未能分流病人。关于当前推行的分级诊疗，西医的城市和农村三级医疗网已经建成而且很完善了，他们的综合医院上转下转都能互相承接和流转，中医则没有。县级中医院下转转到哪里去呢？转到乡镇卫生院和村卫生室吗？而乡镇卫生院和村卫生室上转却会转到县人民医院或市综合医院。城市中医院下转转到社区卫生服务中心或者站里去，而这两类机构上转的病人绝大多数都会转到上级综合医院里去了。笔者建议：分级诊疗是解决看病难的关键改革，也是医改攻艰克难的难点，六十五年积累下来的坚冰不可能在一朝融化。中医医院要边走边看边想，再摸着石头过河。