对国家中医药管理局两个文件的学习点评

国家中医药管理局办公所在地

                        关于《推进公立中医医院综合改革的实施意见》的几点思考
中国民间中医医药研究开发协会会长陈珞珈
文件的发布，给我们传达了这样一个信息：公立中医医院的综合改革进入了攻坚克难的关键时期，要全面综合深入的改革才能达到预期的目标。
一、这是一个较好的文件，有新亮点、新政策和新提法。
例如，1、“充分考虑中医医院和中医药服务特点，实行差别化的中医药改革政策措施。”2、“突破制约中医药特色优势发挥的政策障碍”。3、“公立中医医院床位数可以按照每千常住人口0.55张配置”。4、“鼓励举办只提供传统中医药服务的中医门诊部和中医诊所，医疗机构设置规划和区域卫生发展规划对这两类机构不作布局限制，取消具体数量和地点限制”。5、“有条件的地区，可以积极协调有关部门探索开展针灸、治疗性推拿等中医非药物疗法财政补贴试点工作，对中医药服务人次、中医药住院床日、中药饮片处方进行补助”。6、“建立公立中医医院绩效评价指标体系”。7、“以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病为突破口，同步开展中医药诊疗慢性病分级诊疗试点工作”等等。
二、关于中医医疗服务价格问题，是中医医院在医改中必须解决的一个关键问题，如不解决，将会限制阻滞全国中医医院的可持续发展，迫使中医医院放弃中医特色转而采用西医疗法。文件中提出“合理提高中医医疗服务价格，充分体现中医药人员技术劳务价值……探索建立中医医疗服务价格动态调整机制，进一步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。”这是很及时的。现实中医疗价格的制定和调整是由中央和地方发改委主管的，卫生部门管不了。笔者担心可能会出现一种“说了的不能做，能做的不说”的结果。目前中医医疗价格调整只有几个省市有所进展，整体上并无松动。笔者建议：第一，这种提法和要求最好上升到国务院或者国家发改委的文件里去。第二，我们要注意策略。物价是全社会非常敏感的热点问题，政府极慎重。我们尽量不用“提高”“调整”的提法，而用“改革中医药服务价格，体现中医技术价值”的提法。在具体改革和操作中，要说明道理：由于长期以来中医定价太低，欠账太多，这次主要是提高和调整的问题；而大型设备和多数检查则是在医改中要降低收费的问题，要“劫大型设备检查之富，济中医收费过低之贫”，这样有涨有落，政府和群众就能接受了。第三，要将那些中医常用的、有特色的疗效好的疗法的低价格调上去，要将少数我们在临床上很少使用的、或是属于养生保健的项目主动放弃，改为自费项目，这样在中医自身的诊疗项目中，也是有升有降的，这样社会和主管物价的发改委就较能接受了。
四、关于中医院的分级诊疗问题要慎重。分级诊疗是解决困扰中国“看病难”的重要出路。导致目前的“看病难”，一是优质医疗资源都聚集在三甲医院；二是公立医院垄断了医疗市场；三是农村和基层的医疗机构已经“失能”“失守”，四是医保给付制度未能分流病人。关于当前推行的分级诊疗，西医的城市和农村三级医疗网已经建成而且很完善了，他们的综合医院上转下转都能互相承接和流转，中医则没有。县级中医院下转转到哪里去呢？转到乡镇卫生院和村卫生室吗？而乡镇卫生院和村卫生室上转却会转到县人民医院或市综合医院。城市中医院下转转到社区卫生服务中心或者站里去，而这两类机构上转的病人绝大多数都会转到上级综合医院里去了。笔者建议：分级诊疗是解决看病难的关键改革，也是医改攻艰克难的难点，六十五年积累下来的坚冰不可能在一朝融化。中医医院要边走边看边想，再摸着石头过河。 

关于《关于推进社会办医发展中医药服务的通知》的思考
中国民间中医医药研究开发协会会长  陈珞珈
一、这个文件的新亮点、新政策和新提法。
1、鼓励社会力量优先举办妇科、儿科、骨伤、肛肠等非营利性中医专科医院，发展中医特色的康复医院、护理院，支持提供中医特色的老年病等服务。区域卫生规划和医疗机构设置规划要留出足够的资源配置空间。2、鼓励举办只提供传统中医药服务的中医门诊部和中医诊所，区域卫生规划和医疗机构设置规划对只提供传统中医药服务的中医门诊部和中医诊所不作布局限制，取消具体数量和地点限制。3、各地可以通过试点的形式探索将申请举办只提供传统中医药服务的中医诊所的中医类别执业医师在医疗、预防、保健机构中执业年限要求由满5年调整为满3年。4、允许取得《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员，在乡镇和村开办只提供经考核合格的传统中医诊疗服务的中医一技之长诊所，或在乡镇和村设置的中医门诊部和中医诊所执业。5、按照“非禁即入”的原则，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会力量开放。真正破解不同程度的“玻璃门”“弹簧门”现象。6、发挥社会办中医医疗机构在提供基本公共卫生和基本医疗服务中的作用，通过政府购买服务方式，支持符合条件的社会办中医医疗机构承接当地公共卫生、基本医疗服务和优先配备使用基本药物，以及政府下达的相关任务，按与公立中医医疗机构同等待遇获得政府补偿。7、各级中医药管理部门要将社会办中医医疗机构与公立中医医疗机构一并纳入能力提升支持范围，在相关项目评审等方面给予同等对待。8、在临床重点专科建设、人才培养等方面，执行与公立中医医疗机构同等补助政策。9、协调支持将具备较高管理能力和专业技术水平的非营利性中医医院纳入中医药高等院校临床教学基地、中医住院医师规范化培训基地和医师定期考核机构范围。
二、我的点评
我对民营中医院的评价是：数量多，规模小，专科居多，杂而不强
1、文件提出“加大对社会办中医医疗机构的支持力度”，这是正确的。中医在这个问题上早就应该警醒和忧患了。2012年底，我国有中医医院3409所，其中公立中医院2628所，民营中医院781所，民营中医医院占全国中医医院总数的22.9。但是，西医民营医院从数量到比例都远比中医民营医院要多得多。2012年，全国综合医院15021所，其中公立综合医院8974所，民营综合医院6047所，民营综合医院占全国综合医院总数的40.26。数量上民营综合医院是民营中医医院的8倍
本来中医办民营医院既有优势又有特色，具有投资少、起步快、专科多、技术适宜等优势。但是现在西医的民营医院抓住政策与医改的机遇迅猛发展，抢占了市场。中医院原来在公立医院的医疗资源与市场份额上处于从属地位，现在在民营医院的资源与市场方面又处于弱势，如此发展下去，今后在战略环境上对中医院十分不利，因此我们要警醒，要调整政策，要尽快放开并发展民营中医医疗机构。
文件提出“鼓励探索公立中医医院与社会办中医医疗机构加强业务合作的有效形式和具体途径”，目前有关文件已经提出可以探索公立医院引入社会资本，进行混合所有制的改革探索，北京市已经将两家很大的公立三甲医院进行混合所有制的改革试点，我认为中医院应该开放一些，前瞻一些，可以进行此方面的探索或改革，而不仅仅是“探索公立中医医院与社会办中医医疗机构业务合作的形式和途径”。公立私立或混合所有制中医院都是中医院大家庭中的成员，他们发展的都是中医事业。
2、强调要将好政策落到实处。
国务院印发了两个发展社会办医的文件，内容和政策非常好，非常切合民营医院的实际。但目前大部分地区大部分政策没有落实。“玻璃墙”、“弹簧门”比比皆是,国家的好政策只听楼梯响不见人下来。民营与公立医院现在站在一个平台上竞争，但他们的起点根本就不在一个起跑线上。这个文件抓住了这个牛鼻子，强调了“非禁即入”的原则，要求“真正破解不同程度的‘玻璃门’‘弹簧门’现象。”
3、具有中医特色。目前在有关发展社会办医的文件中，全局性综合性的政策与措施比较多，而专门针对中医的较少。这个文件提出了很多中医应该做的可以做的政策、措施和方法，例如：鼓励举办只提供传统中医药服务的中医门诊部和中医诊所，区域卫生规划和医疗机构设置规划对其不作布局限制；将社会办中医医疗机构与公立中医医疗机构一并纳入能力提升支持范围，在相关项目评审等方面给予同等对待；在临床重点专科建设、人才培养等方面，执行与公立中医医疗机构同等补助政策。等等。